Sem recursos para investir e com dificuldade de contratação, secretário só vê uma saída: a reformulação do modelo de gestão
Por Ana Maria Campos , Cristine Gentil , Otávio Augusto
“Há resistência dos sindicatos, mas meu papel como gestor da saúde é cuidar dos interesses da população em primeiro lugar e dos nossos servidores. Interesses corporativos de sindicatos devem ser defendidos pelos sindicatos. O governo pode discutir o assunto, mas o interesse prevalente é o da população”
A carestia nos serviços de saúde obrigou o Executivo local a pensar novas formas de manter o serviço na capital federal, sobretudo sem exigir mais recursos dos cofres públicos. O governo do Distrito Federal vai lançar, nos próximos dias, o novo modelo de assistência à saúde do Distrito Federal. O ponto central do projeto se baseia na chamada atenção primária, com o aumento da cobertura de equipes de Saúde da Família, de forma a conseguir, aos poucos, frear a grande demanda nas emergências.
A ideia é que os centros de saúde sejam a porta de entrada da população no sistema público. Para efetivar o plano, será necessário fechar contratos de gestão com as chamadas organizações sociais, que passariam a gerenciar os centros e também as unidades de pronto atendimento (UPAs).
O processo começará por Ceilândia, cidade distante 35km do Plano Piloto, que tem 11 centros de saúde e as três regiões do DF mais críticas, segundo a Secretaria de Saúde: Sol Nascente, Pôr do Sol e Expansão do Setor O. Lá, a cobertura da atenção primária atinge apenas 22% da população de 460 mil habitantes. “Acredito que a mudança de modelo de assistência e as parceiras com a iniciativa privada podem nos ajudar a fazer saúde mais rápido e com mais eficiência”, explica Humberto Fonseca, titular da pasta, que adiantou ao Correio como o projeto vai funcionar.
Especialista em medicina da família, o secretário não tem dúvidas de que a administração direta não suporta sozinha reger o serviço. “As organizações sociais permitem a contratação e o fornecimento de mão de obra para o sistema, mas é importante que se diga que o papel do Estado não é reduzido. O Estado continua com a competência de planejar, regular, exigir, monitorar e fiscalizar”, argumenta Humberto.
O titular da saúde garante que o governo está disposto a debater, mas que “não há como fazer mais do mesmo” para estancar a crise do setor. Humberto está aberto a ouvir as críticas dos sindicatos, da Câmara Legislativa e conta com a compreensão da população. Confira trechos da entrevista.
“Uma UPA deveria atender 350 pessoas por dia. As nossas atendem 100. O atendimento, que custa pouco mais de R$ 100 no Brasil, no DF chega a R$ 600 por paciente. Isso é um absurdo.”
O senhor completou três meses de gestão. Dentre tantos problemas, qual é o mais difícil de resolver?
O maior problema é corrigir pelo menos 20 anos de investimentos errados. O melhor investimento que se pode fazer é na Saúde da Família, em que se gasta menos para obter mais resultados. Temos uma cobertura muito pequena da Saúde da Família, de 30,7%. Mesmo assim com baixa resolutividade e qualidade. Isso gera uma demanda excessiva na média e na alta complexidade, ou seja, nos hospitais. Todo o planejamento de saúde deveria passar pela atenção primária. A atenção primária é a parte da saúde que resolve a maioria dos problemas. É assim em todos os lugares em que a saúde pública funciona. É a entrada da população no sistema. Enquanto essa entrada for emergência de hospital ou UPA, não vamos conseguir fazer uma saúde de qualidade em que a população seja acompanhada em todos os ciclos da vida. O bonito da Saúde da Família é que é um trabalho sempre em equipe. Diferente do modelo que temos hoje, centrado no médico. Quando o médico falta, acaba tudo, fecha o hospital. Além disso, a atenção primária está perto das pessoas e de suas casas. A estratégia da Saúde da Família é feita de forma territorializada.
Se essa estratégia é comprovadamente eficaz, por que só foram feitas iniciativas isoladas e sem continuidade ao longo dos anos?
Acredito até que tenha muito profissional de saúde que não sabe o que é atenção primária e Saúde da Família. Para aumentar a cobertura, é necessário investimento em contratação de pessoal, em construção de unidades básicas e no desenvolvimento de um sistema que permita gerar informações para que a gente consiga acompanhar a prestação dos serviços. Queremos que a atenção primária seja o regulador do sistema. A média e a alta complexidades são extremamente necessárias, mas a verdade é que ainda estamos num modelo centralizado nos hospitais, que já se mostrou falido há décadas.
A transição é complicada? Não se pode abandonar totalmente um modelo para investir em outro.
Como eu vou investir somente em atenção primária se as portas dos hospitais estão fechando? Faltam profissionais nas emergências. As pessoas não têm conseguido acesso nem mesmo pelas emergências. Faltam leitos de UTI, leitos de internação, então eu preciso continuar o investimento nos hospitais enquanto essa cobertura de saúde da família não ocorre em proporção adequada. Realmente, é um dilema, mas, enquanto a gente não der o primeiro passo, a realidade não muda. Vamos fazer isso como uma grande ação do Estado na saúde. Teremos consultas com especialistas nos hospitais, mas elas serão reguladas pela atenção primária. É importante aumentar a resolutibilidade da atenção primária e que os profissionais resolvam até mesmo os problemas de determinadas especialidades. Evidentemente, os casos mais específicos devem ter acesso aos médicos especialistas. Não é um processo fácil, não é um processo curto. É um processo que requer um investimento de longo prazo.
Qual o modelo ideal de atenção primária?
Temos dois modelos de atenção primária. O primeiro, que sempre foi praticado, é um modelo russo que foi criado na primeira metade do século 20, que funciona da seguinte forma: um clínico, um ginecologista e um pediatra atendendo as necessidades da população. Você não tem territorialização, ou seja, esses profissionais atendem quem chega à unidade médica. É extremamente centrado na figura do médico e nas especialidades. Esse modelo não funciona. Hoje, teoricamente dá 100% de cobertura, já que qualquer pessoa que chegar lá pode ser atendida. Entretanto, o acesso é de baixa qualidade e muito demorado. Queremos converter esse modelo baseado na forma tradicional na estratégia da Saúde da Família, com médico, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde e agentes de saúde bucal, de forma territorializada e com o cadastramento da população.
Como será feito isso?
A nossa ideia é ter clínicas da saúde exclusivas para Saúde da Família e manter um certo número de centros tradicionais, enquanto não se conseguem 100% de cobertura, o que vai levar muitos anos. Nossa intenção é melhorar, sobretudo, as áreas mais vulneráveis do DF.
Por onde começa?
Ceilândia, por ser a área mais vulnerável. É a maior cidade, com 460 mil pessoas, e tem a menor cobertura, com 22% de assistência. Lá, estão as três regiões mais vulneráveis do DF que é o Pôr do Sol, o Sol Nascente e a Expansão do Setor O. São áreas que foram ocupadas de forma desordenada e continuam crescendo de forma desordenada.
O problema da ocupação territorial desordenada é um complicador para a saúde?
Não tenho dúvida disso. A saúde sempre precisa ser planejada a prever aumento populacional, que, no nosso caso, não para de aumentar. O cenário da saúde hoje gera uma equação que não fecha. A gente tem a demanda do aumento de população, do envelhecimento e do aumento de demanda por retração econômica. As pessoas perdem os empregos e seus planos de saúde e vão parar na rede pública. Cerca de 1,7 milhão de pessoas deixaram de ter plano de saúde no Brasil. Dessas, 800 mil foi porque perderam seus empregos. É uma pressão de demanda por todos os lados. Ao mesmo tempo, uma redução de financiamento, porque estamos num tempo de recessão. Precisamos planejar da melhor forma possível. O direito é ilimitado, mas o recurso é escasso.
Já foi dado o primeiro passo nesse novo projeto?
Já iniciamos o trabalho. Primeiro, temos que ter regulação de tudo. Segundo, isso vai passar pela atenção primária. Queremos fazer uma regulação central, mas que seja feito de maneira territorializada na atenção primária. Terceiro, temos que dar resolutividade à atenção primária. As equipes de saúde de família têm de dar 85% de solução. Elas só podem encaminhar 15% dos pacientes. A quarta coisa é a formação. No DF inteiro, são apenas 30 especialistas em medicina de família. A quinta coisa é a geração de dados. Eu preciso de informação para fazer gestão. Tenho de criar metas, indicadores de resultados e idealmente conseguir remunerar diferentemente a superação dessas metas ou outras vantagens para as equipes.
As organizações sociais seriam uma forma de gestão usada para esse novo plano?
Dentro da mudança de modelo de assistência, as parcerias com a iniciativa privada podem nos ajudar a fazer mais rápido e com mais eficiência. Temos hoje o modelo de gestão da administração direta, baseado em licitações e concursos públicos. Esse sistema gera extrema dificuldade para trabalhar. Eu demoro hoje um ano para fazer uma licitação. A verdade é que eu tenho uma estrutura toda formada para a administração direta e a gente não vai conseguir fazer uma mudança radical. Essa nem é a nossa intenção. Hoje, a Constituição e a legislação nos dão instrumentos de gestão muito mais eficientes. Quando um hospital privado demite um médico, ele repõe em algumas horas. Hoje, uma organização social, por exemplo a que gere o Hospital da Criança, perde um pediatra e repõe em uma semana. Eu preciso fazer um concurso público, que leva um ano. Ainda eu que tenha o concurso em vigor, com gente esperando para ser nomeada, levo um mês porque é o tempo de solicitar a autorização, tem o prazo da posse, do exercício. A mesma coisa é num processo de manutenção. O próprio STF já deixou absolutamente claro que temos instrumentos melhores de gestão, que aproximam a gestão pública dos princípios da administração privada com eficiência e agilidade. Pretendemos fazer essas parcerias de forma complementar para nos ajudar nessa expansão. Vamos sim utilizar parcerias com a iniciativa privada, temos a Lei nº 4.081, que trata do uso de organizações privadas para a saúde. Acredito que isso vai nos ajudar a prestar um melhor serviço de saúde. Não dá para a gente fazer mais do mesmo. Fazer isso é ter os resultados que temos hoje, e eles não são bons. Precisamos mudar o modelo de assistência e o modelo de gestão. Queremos que os modelos convivam. A existência de um modelo múltiplo ajuda os dois a crescer.
Os hospitais seriam incluídos nesse modelo de gestão com parceria da iniciativa privada?
Não. Acreditamos que o ponto que mais precisa de reforço é a atenção primária, então pretendemos fazer isso inicialmente, de forma limitada, para a expansão da atenção primária. Além disso, temos um problema sério que são as UPAs. Elas foram construídas entre 2011 e 2014 sem o planejamento de pessoal para trabalhar. Colocar servidores nas UPAs esvaziou outros serviços. Foram feitos contratos temporários e destinadas horas extras, o que gerou vínculos precários. Decisões judiciais proibiram contratos temporários, e o pagamento das horas extras passou a ser limitado pelo teto constitucional. As UPAs começaram a ter problemas principalmente pela falta de médicos. Isso gerou uma distorção. Uma UPA deveria atender 350 pessoas por dia. As nossas atendem 100. O atendimento, que custa pouco mais de R$ 100 no Brasil, no DF chega a R$ 600 por paciente. Isso é um absurdo. Precisamos abastecer as UPAs de pessoas, de insumos e com serviços de manutenção.
O que a parceria com a iniciativa privada permite?
Fazer contratos de forma mais ágil sem as amarras da Lei Nº 8666. A Secretaria de Saúde deveria ser a pasta que compra mais barato, e não é assim. Nossas licitações são muito difíceis, por vezes fracassadas e sem interesse de muitos fornecedores. Quando há, não tem disputa suficiente e a gente contrata caro. Temos um modelo que não funciona bem e que poderíamos avançar para um outro modelo que permitisse um Estado mais leve, respostas mais rápidas e atender o tempo da saúde, que é diferente de qualquer outra atividade econômica. Introduzir um novo modelo é a melhor coisa que podemos fazer.
O papel do Estado na saúde não fica reduzido?
Não. O Estado continua com a competência de planejar, regular, exigir, monitorar e fiscalizar. Quem vai determinar quantas consultas aquela unidade vai fazer, o horário de funcionamento, como os pacientes vão ser encaminhados e as metas a serem atingidas é a Secretaria de Saúde. Essas instituições privadas sem fins lucrativos gerem, mas todo o aparato continua sendo do Estado, inclusive os bens que estão lá dentro. Ainda que ela compre, todos os bens são do Estado. A unidade de saúde é pública em todos os sentidos. Só atende pacientes do SUS, não recebe convênios ou atendimentos pagos.
Essas parcerias começam a valer quando?
Ainda precisamos discutir em algumas instâncias, mas queremos apresentar a proposta ao Conselho de Saúde e à população do DF. A legislação poderia ser aperfeiçoada, mas já é possível fazer com a que temos.
Como é feito o processo?
O governo qualifica as empresas como credenciadas para assumir o serviço. Depois, é feito um chamamento público e determinado um orçamento. As organizações sociais apresentam a proposta de trabalho e a melhor é convidada para fazer o contrato de gestão. O documento é revisto todos os anos e os indicadores de qualidade são avaliados e adequados, sobretudo para o financiamento adequado dos serviços. O repasse é feito como fomento e o que excede tem que ser reaplicado na própria estrutura. Isso facilita a manutenção e o abastecimento. Os servidores, se quiserem, podem trabalhar numa instituição gerida por uma organização social; se não quiserem, são realocados na rede sem nenhum prejuízo.
Temos mecanismos para controlar e fiscalizar os serviços das organizações sociais?
Isso vai ser feito de duas formas. Primeiro, na administração central da Secretaria de Saúde e, quando conseguimos fazer esse suprimento de pessoas nessas unidades, poderemos ter mais profissionais para ajudar nas comissões de controle dos contratos. Temos um núcleo que monitora o Hospital da Criança e funciona relativamente bem. A unidade presta boas contas, cumpre todas as metas que são exigidas, mas nós precisaremos sim de reforço no controle e no monitoramento.
A polêmica em torno das organizações sociais é grande…
Nós ainda não tivemos a oportunidade de defender esse ponto. Os opositores do modelo se batem em pontos específicos. Em Santa Maria, que foi a nossa primeira experiência, o trauma é que o hospital fechou, mas, quando funcionava, o atendimento era bom. Houve depois a necessidade de o Estado assumir a unidade. Algumas coisas não conseguimos. Por exemplo, a UTI de Santa Maria é a maior do Brasil, com 100 leitos. Fizemos oito concursos para tentar contratar intensivistas para ativar os leitos, mas só conseguimos 72, quando precisávamos de 174. O serviço deixou de operar pela dificuldade do Estado em contratar. É um exemplo ruim, mas é bom quando analisamos que uma estrutura daquele tamanho funcionava quando regida por uma organização social. Precisamos amadurecer mecanismos de monitoramento. Esse debate tem que ser feito, mas de forma qualificada. Eu não tenho dúvidas de que a gente precisa avançar em direção a um modelo mais eficiente e mais profissional.
O senhor está preparado para vencer as resistências, por exemplo dos sindicatos e do Ministério Público?
Eu acredito que as resistências dos órgãos de controle ficam parcialmente vencidas pela decisão do STF, que considera lícito e recomendável esse modelo de gestão, que incorpora princípios da iniciativa privada para fazer saúde de qualidade. É evidente que sempre há a necessidade de controle e fiscalização. As autoridades de controle continuam com toda a competência para fiscalizar as instituições privadas ou públicas que recebam esses recursos. A Secretaria de Saúde também passa a ser um fiscalizador. O modelo aumenta a transparência. Eu sei mais hoje o que acontece no Hospital da Criança do que em qualquer outro hospital do DF. O modelo de metas e resultados não será só dos contratos de gestão, mas também da administração direta. Há resistências dos sindicatos, mas meu papel como gestor da saúde é cuidar dos interesses da população em primeiro lugar e dos nossos servidores. Interesses corporativos de sindicatos devem ser defendidos pelos sindicatos. O governo pode discutir o assunto, mas o interesse prevalente é o da população.
Vai ter alguma discussão na Câmara Legislativa?
É importante a Câmara participar da discussão. Toda discussão relacionada a ações de interesse da população do DF deve passar pela Câmara. Vamos discutir, sim, na Câmara, embora já exista a legislação que permite fazer esse chamamento público. Para a gente fazer mudança na legislação, precisa conversar com outras instâncias do governo, e vai ter o momento político. A Casa Civil vai decidir qual o melhor momento de a gente propor mudanças.
Temos exemplos bons e ruins da gestão das organizações sociais como em Goiânia e no Rio de Janeiro. Por que aqui daria certo?
O Rio tem um bom exemplo na atenção primária. O município conseguiu aumentar em oito anos a cobertura da Saúde da Família de 7% para acima de 53%. Era a capital com a menor cobertura e hoje tem um sistema que funciona muito bem. Lá, foi dividido em 10 regiões e a expansão foi muito rápida. Houve problemas, sim, mas houve porque há prestação de contas e fiscalização. O modelo não está livre de problemas. Onde se tem gente trabalhando, há o risco de se ter irregularidades. Se o Estado conseguir estabelecer metas, monitorar e exigir o cumprimento desses temas, o sistema funcionará regularmente e com lisura. Em relação a Goiânia, o Estado tem parceira com os hospitais e a satisfação da população é acima de 90%. Aqui no DF não chega a 30%.
A CPI da Saúde pode atrapalhar esse projeto de mudança?
A secretaria está à disposição dos parlamentares. Prejudica nosso trabalho, sim, porque temos de parar para produzir informação para atender a CPI. Temos dificuldades para gerar dados e deslocar pessoas para isso. Mas faz parte da democracia responder ao Legislativo.
Já se tem data para lançarem esse novo modelo?
Será apresentado nos próximos dias. Os documentos estão sendo finalizados. As minutas de chamamento, as minutas de edital e os resultados que se espera estão sendo produzidos para a apresentação. Nossa ideia é fazer contratos diferentes para cada UPA. Pode ser que uma mesma instituição apresente propostas vencedoras em mais de uma unidade. E um contrato para a atenção primária para a Ceilândia. Queremos que as instituições de ensino que atuam no DF também participem desse processo.
Tem um prazo para começar a funcionar?
É difícil estimar um tempo. Na Secretaria de Saúde, nunca houve a discussão com honestidade intelectual desse tema. Os adversários da ideia sempre falaram muito e nunca houve uma resposta. Agora, estamos fazendo o debate. Temos uma lei, temos a experiência pretérita e uma experiência bem-sucedida que é o Hospital da Criança e ainda assim temos que amadurecer a ideia.
E os custos para o governo?
A gente não espera uma redução imediata dos custos. Normalmente, o gasto se mantém e aumenta muito a produtividade e a qualidade. Com a consolidação do modelo, há uma redução. Esperamos reduzir até 20% os custos. Vamos estimar o custo que existe hoje e usar isso como balizamento para as matrizes de cálculo para dizer qual vai ser o orçamento destinado. Temos que fazer isso sempre respeitando o nosso limite orçamentário. A solução não é só fazer os contratos e tudo vai se resolver, temos muitos limites.
À medida que as organizações sociais forem implantadas, a população vai perceber os efeitos? Quanto tempo isso vai levar?
Temos projetos para centros de referência que serão os modelos para nortear o serviço. Precisamos dar passos. O primeiro é formar essas clínicas da família que funcionem de maneira ideal e trazer os demais para a experiência.
Ao concentrar esforços na atenção primária, como vai garantir que o serviço não piore dos hospitais para depois melhorar?
Não dá para desviar as pessoas dos hospitais. Isso será possível quando aumentarmos a cobertura da atenção primária. Cerca de 65% dos atendimentos hospitalares poderiam e deveriam ser feitos na atenção primária. A ideia é o paciente chegar ao hospital e passar por uma classificação de risco e ser encaminhado para seu posto de saúde quando possível. Não adianta dizer que vamos deixar de atender nos hospitais porque não vamos conseguir. O esforço é que seja uma transição sem piora no atendimento.
Já se sabe quantas pessoas serão contratadas? Como fica a situação dos servidores?
É difícil de avaliar inicialmente porque não sabemos quantos servidores vão querer permanecer nos seus locais de trabalho geridos pelas organizações sociais e quantos vão permanecer na administração direta. Sabemos que para funcionar corretamente uma UPA são necessárias 400 pessoas. A distribuição disso vai depender da receptividade do servidor. Em todas as estruturas, haverá cobranças. Hoje, como não há parâmetros e não há informação, não conseguimos cobrar adequadamente. Teremos esses instrumentos que virão com os contratos, mas que vai ser aplicado em todas as superintendências.
É um desafio adequar a estrutura que existe a esse novo sistema?
Nossos centros de saúde são adequados para receber as equipes de Saúde da Família, mas elas serão mais adaptadas a isso. Para fazer a expansão em Ceilândia, vamos precisar de mais centros, porque hoje são apenas 11. A partir do momento em que novas estruturas forem criadas, mais contratos de gestão podem ser feitos ou pode haver um acréscimo nos existentes.
O que é preciso ressaltar nesse novo modelo de gestão?
O nosso grande projeto é uma reforma no modelo de assistência. Queremos mudar a forma de fazer saúde no DF. Isso baseado na atenção primária, na regulação, em informação, em metas, resultados e qualificação. A mudança na gestão é um suporte, não o coração do nosso projeto. Mesmo porque temos estruturas que não podemos desconsiderar. Acredito que a população vai nos apoiar porque o que as pessoas querem é saúde de qualidade.
Fonte: Correio Braziliense
